الاحتيال في التأمين وأثره على الشركات والمجتمع
:
كتبت : مروة ابوزاهر
مفهوم الاحتيال فى التأمين
يمكن تعريف الاحتيال التأميني من خلال استعراض بعض التعاريف التي قدمتها المنظمات الدولية المعنية وهي النحو التالي:
المنظمة الأمريكية للتأمين الطبي:الاحتيال التأميني هو إخفاء حقائق أو الإدلاء ببيانات كاذبة من قِبَل أحد أو بعض أطراف العقد (المؤمَّن له، شركة التأمين، طرف ثالث، وسطاء التأمين) بشكل متعمد، بهدف تحقيق مكاسب غير مستحقة وذلك قبل أو خلال إبرام العقد أو أثناء سريانه أو عند المطالبة.
الجمعية البريطانية للمؤمِّنين: الاحتيال التأميني هو إخفاء الحقائق من أجل الحصول على تغطية تأمينية أرخص أو افتعال أو المبالغة في المطالبة.
وعليه يمكن تلخيص صور الاحتيال على شركات التأمين بأنها : –
- مطالبة وهمية ( لا وجود لها )
- مطالبة مفتعلة ( عمدية )
- مطالبة مضخمة .
- الادلاء ببيانات خاطئة او إخفاء بيانات ( مخالفة مبدأ منتهى حسن النية ).
خصائص جريمة الاحتيال
- أشخاص يشترون وثيقة التأمين بهدف الاحتيال منذ البداية Premeditative fraudsters
- عملاء انتهازيون يستغلون وجود مطالبة لتضخيمهاللحصول على مكاسب من عقد التأمين Opportunistic fraudsters
وقد بلغ حجم السوق العالمي في خسائر الاحتيال في مجال التأمين 4.1 مليار دولار أمريكي في عام 2018 ومن المتوقع أن يشهد نموًا كبيرًا ، حيث يتزايد بمعدل سنوي قدره 13.7٪ خلالالفترةالمتوقعةمن 2019 إلى 2027.
وتعد بعض فروع التأمين أكثر عرضة للاحتيال عن غيرهاوسوف تركز هذه النشرة بشكل خاص على الاحتيال في التأمين الطبي.
مقومات الاحتيال:
قدم كل من وولف وهيرمانسون ( 2004 ) نظرية لتفسير المقومات المطلوبة للاحتيال وهى :
- الضغط PRESSUREالمالي او الاسرى او الاقتصادي على الشخص .
- وجود فرصة OPPORTUNITY
- التبرير RATIONAL
- القدرات CAPABILITY
حيث أشار كلا منهما أنه على الرغم من أن الضغط المتصور قد يتعايش مع فرصة وتبرير ،الا انه من غير المرجح أن يحدث الاحتيال ما لم يكن العنصر الرابع (أي القدرة) موجود .
مصادر الاحتيال على شركات التأمين
يأتي الاحتيال في كافة الأشكال والأحجام، ويمكن أن يكون عملاً بسيطاً يتعلق بشخص واحد أو يمكن أن يكون عملية معقدة تتعلق بعدد كبير من الأشخاص أو المصادر من داخل وخارج شركة التأمين ، وتشير الجمعية الدولية لمراقبي التأمين إلى أن مصادر الاحتيال :-
- الاحتيال الداخلي : الاحتيال على شركة التأمين بالتواطؤ .
- احتيال من قبل حامل وثيقة التأمين ( المؤمن له ).
- احتيال من قبل طرف ثالث ( سمسار تأمين ، معاين ، طبيب ، صيدلىالخ).
ويقدر مجلس التأمين فى أستراليا أن حوالى 10 بالمائة من كافة أقساط التأمين التى يدفعها الافراد تضيعفي عمليات الاحتيال ، وإن مجمل المبالغ التى تدفع مقابل مطالبات تتضمن احتيالات كل عام تقدر بنحو 2.4 مليار دولار أسترالي.
ويتوقع مجلس التأمين في أستراليا أن الاحتيال يضيف 70 دولاراّ استرالياً إلى تكلفة كل وثيقة تأمين تصدر فى أستراليا ، كما تسهم كل عائلة عادية بما يزيد على 400 دولار سنوياً في المطالبات التيتنطوي على عملية احتيال.
نماذج للاحتيال في التأمين
الاحتيال في مجال الرعاية الصحية
هناك فرق بين الاحتيال وإساءة الاستخدامحيث ان إساءة الاستخدام هي مجرد مؤثر خطر معنوي غير متعمد اما الاحتيال فهو سلوك بشرى متعمد
وسوف يتم تناول حالات الاحتيال من قبل كلا من مقدم الخدمة والعملاء بشيء من التفصيل على النحو التالي:
أولا:الاحتيال من قبل مقدم الخدمة:
تقديم فواتير وهمية أو مبالغ فيها
يقدم بعض مقدمي الرعاية الطبية فواتير لشركات التأمين تتعلق بمبالغ مالية لا يستحقونها. وقد يتقاضى موفر الخدمة مقابلاً لخدمة لم يقم بأدائها أو يتقاضى ما يفوق قيمة الخدمة التي تم تقديمها مثل هذه التصرفات تعرف باسممخططات تقديم الفواتير.
حيث يقدم مقدم خدمة الرعاية الطبية فاتورة لخدمة مماثلة لخدمة أخرى لكنها فقط أكثر منها تكلفة من الخدمة التي قدمها فعلياً، فعلى سبيل المثال قد يقدم الطبيب المعالج فاتورة تتعلق بإجراء فحص جسدي شامل بينما تم أداء اختبار جسدي محدد، أو قد يقوم الطبيب المعالج بتقاضي تكاليف زيارة طبية شاملة بينما تم أداء زيارة طبية روتينية.
الترميز الخاطئ
تحتوي مخططات تقديم الفواتير عادة على “رموز للفواتير و هي رموز رقمية (أو في بعض الأحيان رموز تتكون من أرقام وأحرف)، كل منها يمثل خدمة طبية أو جراحية أو عملية ما. وتستخدم هذه الرموز في تقديم الفواتير في صيغتها القياسية بواسطة شركات التأمين والهدف منها هو جعل عملية معالجة المطالبة أكثر فعالية وتقلل من تكاليفها.
ويأتي الاحتيال على سبيل المثال بأن يقوم معمل التحاليل بتقديم فاتورة لعدد كبير من الاختبارات التي تم إجراء البعض منها دون الآخر، أو قد تقدم الفاتورة بتجهيز غرفة عمليات كاملة في حين لم يتم استخدام سوى المعدات الأقل تكلفة.
تفصيل التكاليف
حيث يتم تجزئة العمليات الكبرى الى مجموعة من العمليات الصغرى حيث أن التكلفة تكون أكبر في حالة إجراء هذه العمليات بشكل منفصل من عملية واحدة مجمعة فإن موفر خدمة الرعاية الطبية يحصل على مقابل أكبر للعمليات المنفصلة.
تقديم فواتير لعلاج غير مغطى
في بعض الأحيان يقدم موفري خدمة الرعاية الصحية فاتورة بأنواع من العلاج غير مغطاة بوثيقة التأمين الخاصة بالمؤمن عليه، ويقومن بذلك من خلال استخدام رموز مشابهة لعمليات علاج مشابهة مغطاة تأمينياً. هذا الإجراء عادة ما يتم استخدامه في تقديم فواتير لعمليات علاج غير مسموح به ، والتي تسمى أيضاً بديلة أو (علاج تجريبي). وهذه عبارة عن عمليات وأدوية لم يتم العمل على اختبارها أو لم تتم الموافقة على سلامتها وفعاليتها من قبل السلطات المتخصصة أو التنظيمية الملائمة لذلك، مثل هذه الأنواع من العلاج غير مغطاة بوثائق التأمين الطبي ( مثل بعض المكملات الغذائية ) ، وبالتالي فإن الطريقة الوحيدة التي يمكن لموفر خدمة الرعاية الطبية الحصول على مقابل لهذه الخدمات هو ادراجها في الفواتير باعتبارها علاجاً آخر.
التقديم المفرط للخدمات
في بعض الحالات، قد يقوم مقدمي خدمة الرعاية الطبية بإساءة الاستخدام ليس عن طريق الفواتير غير الدقيقة بل عن طريق الإفراط في استخدام الخدمات والانتفاع منها، حيث أنهم يقومون بتقديم فواتير لكل ما قدموه من خدمات من خلال فواتير صحيحة ودقيقة، ولكن من أجل الحصول على أموال أضافية، فإنهم يقومون بتقديمخدمات غير ضرورية، وإليك بعض الأمثلة:
- يتم إجراء اختبارات تشخيصية على المريض ليست لها أي علاقة بوضعه الطبي.
- يتم إبقاء المريض في المستشفى أو أية منشأة أخرى لوقت أطول من اللازم.
- يتم توفير العلاج الطبيعي لفترة أطول مما يحتاج إليها المريض.
وضع الخبراء الطبيين عدداً من الخطوط الإرشادية التي توضح أنواع العلاج والاختبارات التي تكون مناسبة لأوضاع طبية معينة ومتعلقة بها، وما هي المدة الزمنية المعتادة لتلقي العلاج والإقامة في المستشفيات المطلوبة لكل حالة من الحالات. وإذا ما كانت الخدمات التي يقدمها موفر الرعاية الطبية خارج هذه الخطوط الإرشادية، فإنه ليس من الضروري أن يكون موفر الخدمة قد أفرط في تقديم الخدمات. قد تكون هناك بعض التعقيدات أو الظروف غير الاعتيادية التي تبرر الحاجة إلى العلاج الخاص، أو الاختبارات الإضافية أو الإقامة المطولة في المستشفيات.
وثمة نوع آخر شائع من أنواع الاحتيال هو إساءة استعمال العقاقير المخدرة المشروعة وغيرها من العقاقير التي تصرف بوصفة طبية واعادة بيعها أو سرقة الهوية الصحية وتتم عندما يسرق المجرمون أسماء الضحايا وأرقام التأمين الصحي وغيرها من البيانات الشخصية ثم الاحتيال على شركات التأمين من خلال تقديم مطالبات كاذبة.
التنازل عن سداد المرضى للدفعات المالية
تشجع معظم وثائق التأمين على استخدام خدمات الرعاية الطبية الفعالة اقتصادياً وذلك من خلال تحميل المؤمن عليهم جزءاً من النفقات العلاجية الخاصة بهم وذلك في شكل مبالغ مقتطعة، أو دفعات مشتركة، أو تأمين مشترك، ويفضل بعض الأطباء البشريين، وأطباء الأسنان، وأطباء الأطفال، وأخصائي العلاج الطبيعي والمستشفيات، ومراكز التشخيص والآخرون من مقدمي خدمات الرعاية الطبية ألا يطلبوا من مرضاهم أن يقوموا بدفع هذه المبالغ الخاصة على حسابهم.
وتشكل تلك الممارسة بحد ذاتها احتيالاً على التأمين الطبي حيث أنها تنتهك القوانين أو العقود المبرمة، وفي حالات أخرى، يكون هذا التصرف قانونيًا لكنه عادة ما يقترن أيضاً بالاحتيال وإساءة الاستخدام، وذلك لأن كثير من مقدمي خدمات الرعاية الطبية الذين يتنازلون عن سداد المرضى لخدماتهم الصحية يستخدمون نشاطات أخرى تتسمبالاحتيال لتعويض التكاليف، ولا بد أن تكون شركات التأمين مدركة وواعية لمثل هذه الممارسات وأن تجعل من مرتكبي مثل هذه الممارسات خاضعين لعمليات الفحص والتدقيق المكثفة.
ثانيا:الاحتيال وإساءة الاستخدام بواسطة العميل:
الفواتير الزائفة أو المحرفة
من المعروف ان قيمة خدمات التأمين الطبي عادة ما تدفع في الغالب إلى مقدمي خدمات الرعاية الطبية وليس إلى المؤمن عليهم مباشرة الا انه ما زالت هناك عدة حالات لا زال فيها المؤمن عليه يدفع إلى موفري خدمات الرعاية الطبية لتلقي الخدمات اللازمة، ومن ثم يقدمدليلاً على الدفع وهو ما يسمى ب REFUND
(عادة ما تكون في شكل الفواتير التي يصدرها مقدم خدمة الرعاية الطبية) وذلك إلى شركة التأمين،ومن ثم تقوم شركة التأمين بدفع المبالغ التي تحملوها من نفقات، وفي مثل هذه الحالات فإن المؤمن عليهم يمكنهم أن يقوموا بتقديم فواتير مغلوطة للخدمات التي لم يتلقوها بشكل فعلي ولم يدفعوا مقابلها أية مبالغ مالية بينما في حالات أخرى فإن المؤمن عليهم يقومون بدفع هذه الخدمات الطبية بالفعل، ولكنهم يقوموا بتزييف فواتير موفر الخدمة ليوضح أنه قد تلقى خدمات أكثر تكلفة مما قدم إليه فعلياً، وبالتالي يتم تعويض المؤمن عليهم لخدمات أعلى تكلفة، ويقوم المؤمن عليه بدفع قيمة خدمات أقل تكلفة إلى موفر الخدمة ويحتفظ بالفارق
الجمع بين أكثر من تغطية تأمينية
وهي التي يتم فيها تغطية نفس النفقات بواسطة وثيقتين أو أكثر من الوثائق التأمينية، وعادة ما تحدث عندما يكون لكل من الزوج والزوجة تغطية تأمينية مستقلة من شركة التأمين الخاصة بكل منهم، أو عندما يكون الفرد مغطى تأمينياً بواسطة كل من وثيقة المجموعة في العمل ووثيقة التأمين الفردية الخاصة به، أو يكون مغطى تأمينياً بواسطة مجموعتي تأمين في آن واحد، والترتيبات الخاصة بتنسيق الفوائد عادة ما تكون فعالة في ضمان عدم تحمل أو دفع قيمة فوائد مزدوجة.
كما يقوم بعض الأشخاص بشكل متعمد بشراء عدد من الوثائق التأمينية التي تغطي كلها نفس النوع من النفقات ولا يقوم بالإعلام عن وجود مثل هذه الوثائق إلى شركات التأمين الأخرى التي توفر الوثائق الأخرى لنفس التغطية بينما من المفترض عليهم فعل ذلك، ومن ثم يقوم المؤمن عليهم بتقديم المطالبات لنفس الحالة الواقعة والمغطاة تأمينياً بواسطة هذه الوثائق مع وضع نية التحصل على مبلغ إضافي من المال، وهذا النوع من المخططات يعرف باسم المضاربة التأمينية.
الاحتيال بمطالبات ادعاء العجز والإعاقة
يمكن للاحتيال على التأمين المتعلق بدخل العجز والإعاقة أن يتخذ العديد من الأشكال، فقد يقوم المؤمن عليه بالادعاء أنه لا زال غير قادر على العمل بينما هو قادر عليه في الواقع، وفي الحالات التي يكون فيها مستوى الفوائد المقدمة أمراً يعتمد على مقدار دخل المؤمن عليه، فقد يكذب المؤمن عليه فيما يتعلق بذلك، أو يقوم المؤمن عليه بتقديم مطالبة تختص بالعجز والإعاقة موضحاً أن حالة العجز قد حدثت نتيجة لسبب مغطى تأمينياً بينما السبب الفعلي هو أن العجز قد وقع نتيجة لسبب مستثنى من التغطية (مثل وضع طبي موجود مسبقاً).
إجراءات شركات التأمين ضد الاحتيال
تكافح شركات التأمين الاحتيال وإساءة الاستخدام بعدد من الطرقمنها:
- تدريب الموظفين.
- مراقبـة المطـــالبات.
- تدقيق وفحــص المطالبات.
- تأسيس وحدات تحقيق متخصصة.
- استخــــدام خبراء خارجيين للمراجعة والتدقيق.
- استخدام معلومات قواعد البيانات.
- التعاون مع شركـــات التأمين الأخرى.
- استخــــدام تعـــاون العميـــــل.
- الإبلاغ إلىالجهات الحكوميةوالتعاون معهم.
رأى الاتحاد
في بيئة المطالبات الورقية فان الكشف عن الاحتيال يتم يدوياَ وبما إن صناعة التأمين في طريقها كليا إلى المطالبات الآلية فان هذا يخلق فرص جديدة للمحتالين وعلى شركات التأمين أن تطور أجهزة وانظمة مكافحة الاحتيال آلياَ و هناك أنظمة أخرى تجرى تحليلات دقيقة للبيانات وتكشف أنماط وعلاقات متداخلة تدعو للريبة والشك في الاحتيال .
وفى التكنولوجيا الناشئة تستخدم الذكاء الصناعي وابتكارات أخرى لكشف حالات الاحتيالحيث يتم كشف الاحتيال بطرق أخرى تعتمد على سلوك مقدمي المطالبات والمراجعة الطبية ومراجعة المطالبات بعد الصرف.
وقد قام الاتحاد بالتعاون مع الهيئة العامة للرقابة المالية باطلاق المنصة الالكترونية منذ ثلاثة سنوات ومن ضمن اغراضها وضع بيانات العملاء الذين يثبت انهم قدموا مطالبات تنطوي علي غش وهذه المنصة متاحة امام كافة الشركات لاستخدامها
ويرى الاتحاد ان هناك العديد من التوصيات التي ينبغي مراعاتها حتى تتجنب الشركات التأثيرالسلبي لعمليات الاحتيال نوجزها فيما يلى:
- الاهتمام بمهارات كشف الاحتيال بكافة ابعادها ومتغيراتها ولا سيما المهارات الفنية والشخصية وتعزيزها واستغلالها في خلق بيئة عمل تأميني خال من عمليات الاحتيال وذلك من خلال الاهتمام بموظفى الكشف وتسوية التعويضات وتأهيلهم بصورة جيدة عن طريق تدريب موظفيها من خلال زيادة الدورات التدريبية الخاصة بمهارات الكشف وتسوية المطالبات التعويضية .
- الاستفادة من وسائل التكنولوجيا الحديثة في مجال المعلوماتية من خلال تكوين قاعدة بيانات ومعلومات متكاملة يستفاد منها موظفي الكشف وتسوية التعويضات وشركات التأمين ككل فى سرعة الحصول على المعلومات الضرورية والمطلوبة بعيداً عن الاجراءات الورقية التقليدية.
- تكوين قاعدة بيانات خاصة بأصحاب المطالبات الاحتيالية الذين يستخدمون وثيقة التأمين لأغراض احتيالية هدفهم هو الحصول على مبلغ التعويض بأي وسيلة كانت ، مع التأكيد على تواصل شركات التأمين فيما بينها لعرض تبادل الاسماء والمعلومات عنهم من اجل عدم التعامل معهم مستقبلاً .
- قيام شركات التأمين بوضع دليل استرشادي لجميع عمليات الاحتيال تكون بمثابة مصدر ومرجع لموظفيتسوية التعويضات في كافة فروع التأمين بغرض معرفة جميع الوسائل والمناورات الاحتيالية والتصدي لها في كافة مراحلها .
